Miyomlar

Uterus myomları rahimin kas ve bağ dokularından kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir, histolojik yapıları göz önünde bulundurularak fibromiyom, leiomiyom, fibroid olarak da adlandırılabilmektedir. En sık rastlanan pelvik tümördür. Kadınların %20-25’inde uterus myomu gelişmektedir.

Bir myom çekirdeğinin portakal büyüklüğüne erişmesinin yaklaşık 3 yıl aldığı gözlenmiştir. Menopozda myomun küçüldüğü bilinmektedir; ancak %10 kadarında myom büyümeye devam eder.

Bazen rahim duvarındaki kas ve bağ dokusunun yaygın hiperplazisine bağlı olarak rahimin bütünü ile büyüdüğü görülmektedir. Bu durum “myometrial hipertrofi” ya da kronik subinvolüsyon olarak adlandırılmaktadır. Burada myom çekirdeğine rastlanmamaktadır. Genellikle multiparlarda (birden fazla doğum yapmış bayanlarda) ortaya çıkar; ancak nadiren nulliparlarda da(doğum yapmamış bayanlarda da) görülebilmektedir.

Nedeni

Kesin nedeni bilinmemekle beraber myomların aşırı östrojene maruz kalması sonucunda geliştiği düşünülmektedir.Endometrial hiperplazi ,endometriozis ve endometrium kanseri gibi östrojene bağımlı olduğu bilinen patolojik durumların , myomu olan kadınlarda daha sık görüldüğü bilinmektedir.Myomların menopozda ortadan kalkan östrojen etkisine bağlı olarak küçülmeleri, ergenlikten önce görülmemesi, gebelik sırasında büyüme eğilimlerinin olması veGnRH antagonistlerinin miyomları küçültmeleri de yine östrojen etkisini düşündürmektedir. Ancak yine de myomla östrojen arasında doğrudan ve kesin bir ilişki kurulamamıştır.

Myom Yapısı

Myomlar genellikle multipil (çok sayıda), birbirinden ayrı, küresel veya düzensiz lobülasyon gösteren kitlelerdir. Mikroskopik incelemed edeğişik büyüklükte ve farklı yönlerde gelişen, iç içe geçmiş düz kas demetlerinden oluşan bir yapı izlenir . Düz kas lifleri arasında bağ dokusu yer alır. Tümör çevresinde myometrium liflerinin oluşturduğu yalancı kapsül izlenir. Myom bu kapsülle çevre dokulardan keskin bir sınırla ayrılır. Tümör beslenmesi kapsül boyunca ilerleyen ve yer yer kapsülü delerek lifler boyunca myoma giren küçük damarlar yoluyla olur. Bu damarlar myomun pedikülünde (sapında) yer alan 1-2 büyük damardan kaynaklanır.

Myomlar yerleşim yerlerine göre değişik isimler alırlar.

• Submükoz Myom
• İntramural (interstisyel) Myom
• Subseröz Myom

Submüköz myomlar: Hemen (rahim iç tabakası) endometriumun altındaki kas dokusundan çıkarlar ve rahimin iç boşluğuna doğru büyürler. Pedikül (sap) oluşturarak servikal (rahim ağzı) kanaldan dışarı bile çıkabilirler (vaginaya doğan miyom). Bu tarz saplı miyomlar, kendi etrafında dönüp torsiyone olabilirler ve kolaylıkla infeksiyon gelişebilir. Bu tip myomlar gebelik oluşmasını güçleştirip hatta engellediğinden , mutlaka çıkarılması gereken myomlardır.

İntramüral myomlar: Rahim duvarı içinde orta tabakada gelişirler. Çeşitli büyüklükte olabilirler. Rahimi irili ufaklı tepecikler yaparak büyütebilir, (patates çuvalı manzarası) bunlara subserozal myomlar da katılabilir (uterus myomatozis). Bazen bir veya birden fazla sayıdaki miyomlar rahimi düzgün bir biçimde ve bütünüyle büyütür. Alman literatüründe buna “Kugel myom”denir.

Subserozal myomlar: Rahimin dış tabakası olan serozanın hemen altından çıkan myomlardır. (Abdominal) Karın boşluğuna doğru rahimin dış yüzeyinde büyürler. Saplı veya geniş bir tabanla oturmuş olabilirler. Saplı myomlar sapın kendi etrafında dönüp torsiyone olması ile karın boşluğuna düşebilirler. Eğer bunlar omentuma yapışıp beslenmelerini sağlayabilirlerse burada gelişmeye devam ederler ve parazitik miyom adını alırlar. Bazen karın boşluğundaki bu miyomlar yer değiştirirler Subseröz miyom eğer ligamentum latumun iki yaprağı arasında büyümüş ise bu tip miyomlara da intraligamenter miyom denir.

Myom Nasıl Belirti Verir?

Myomların çoğu belirti vermezler. Belirti vermeyen myomlar küçük olanlardır. Bazen subseröz myomlar ileri derecede büyüdükleri halde hiçbir belirti vermezler. Bu tip myomlarda hastalar karınlarının büyüdüğünü farkederek hekime başvururlar.

Genellikle hastalar vaginal kanama, ağrı, sık idrara çıkma,alt karın bölgesinde bası hissi ve meteorizm (aşırı barsak gazı) gibi şikayetlerle veya infertilite (kısırlık) gibi yakınmalarla başvururlar.

1.Vaginal kanama:

Miyomlarda en önemli belirti kanamadır. Karakteristik özelliği menorajidir (adet kanamalarınınfazla miktarda olması). Ancak metroraji (düzensiz kanma) de görülebilir. Submüköz myomlarda rahimin iç boşluğuna sarkan miyom yabancı cisim gibi algılanarak düzensiz rahim kasılmalarına neden olur,kanama ve ağrı oluşur. Submüköz miyomlarda daha çok menometroraji tarzında yani düzensiz ve bol miktarda kanamalara , intramural miyomlar ise daha çok menoraji , hipermenore tarzında (kanama miktarı ve günü artmıştır) kanamalara neden olurlar. Kronik kan kaybı nedeniyle anemi gelişiebilir.

Miyomda kanamanın nedenleri:

1. Endometrial kavitenin büyümesi ve kanama yüzeyinin artması,
2. Rahimin damarlanmasının artması,
3. Beraberinde sıklıkla eşlik eden endometrial hiperplazi (%50 oranında rastlanabilmektedir),
4. Myomun rahim kasılmasını önlemesi ve damar ağızlarının kapanamaması,
5. Submüköz miyomun komşu endometriumda ülserlere neden olmaları,
6. Komşu endometriuma bası sonucunda meydana gelen şekil değişiklikleri yüzünden bu bölge endometriumunun menstrüel siklik değişimlere uyamaması ve düzensiz kanamalara neden olmasıdır.

Myomu olan kadınlarda kanama sebebini araştırırken , endometrium biyopsisinin mutlaka yapılması gerekir.

2. Ağrı:

Myomda ağrı çok sık görülmez. Eğer miyom (pediküllü) saplı ve submuköz ise rahim kasılmalarına yol açarak ağrıya neden olurlar. Bu ağrı genelde adet sırasında görülen kramplar tarzındadır. Ayrıca pedikül torsiyone olur veya miyom infekte olursa ağrı ortaya çıkar , doğum sancısına benzer veya ani bıçak saplanır tarzda ağrılara neden olabilir. Zaman zaman adet kanamalarından bağımsız ağrılar olabilir ancak bu son derece nadirdir.

İleri derecede büyümüş miyomlar pelvik sinirlere baskı yaparak bel ve bacaklara vuran ağrıya yol açabilirler. Bazen ağrının nedeni miyoma eşlik eden diğer lezyonlardır (ör. Endometriozis).

3. Karın şişliği ve basıya bağlı bulgular;

Kişi pelviste (kasıklarda) dolgunluk hisseder. Bazen iri myomlar idrar torbasına bası yaparak idrar şikayetlerine neden olurlar. Rektuma (barsağın son kısmına) bası yaparak kabızlık , gaz ve ağrılı defakasyona (dışkılama) , İdrar yollarına bası yaparak idrarın tam atılamaması sonucu hidroüreteronefroza yol açabilirler.

4.Kısırlık (İnfertilite):

Miyomlar tüplere bası yaparak sperm geçişini dolayısıyla konsepsiyonu (döllenmeyi) engelleyebilirler. Eğer döllenme gerçekleştiyse endometrium yüzeyini bozarak implantasyonu (embryonun yapışmasını) da engelleyebilir. Myomlar büyüdükçe rahimde şekil ve dolaşım bozuklukları yaparak abortus (düşük) nedeni olabilirler. Miyom nedeniyle bebeğe yer kalmaması durumunda erken doğum eylemine yol açabilir , plasental yapışma anormallileri oluşabilir. Gebelikte fetusun doğum yoluna giriş pozisyonunu etkileyebilir ve zor doğumlara neden olabilir. Doğum kanalını tıkayan myom varlığında ise sezaryen tek doğum şeklidir. Doğumu takiben rahimin düzenli kasılmalarını ve toparlanmasını önleyebilir.

Klinik Tanı;

jinekolojik muayenede miyomların sayı , büyüklük ve lokalizasyonları (yerleşim yeri) hakkında bilgi edinilir. Günümüzde ultrasonografi miyomların tanısında en yaygın kullanılan yöntemdir. Tanıda güçlük çekilen şişman hastalarda ve virgo (bakire) bayanlarda anestezi altında muayene önerilir. Tanısal histeroskopi özellikle submüköz miyomların tanısında en güvenilir yöntemdir.Anestezi almadan muayene için kullanılan aletlere dahi gereksinim duyulmadan yapılabilir.. Ürografi ve sistografiler miyomun üreter ileilişkilerini ve pelvik böbrek ile ayırıcı tanısını sağlar. Miyomların tanısında ve kompüterize tomografi her zaman kesin ve detaylı tanı aracı değildir.Laparoskopi miyomların kesin tanısında en güvenilir yöntemdir.

Deneyimsiz kişiler tarafından yumurtalık tümörleri ile subserozal miyomlar karıştırılabilirler. Ayrıca rahime yapışmış başlangıç halindeki yumurtalık kanserlerine yanlışlıkla miyom tanısı konulabilir. Normal gebelik, Adneksiyal kitle, Adenomiyozis, Rahim (uterus) anomalileri, Komşu organ tümörleri, Pelvik böbrek, Miyometrialhipertrofi ve Vaginal kanamaya yol açan diğer nedenler myomdan ayırt edilmelidir.

Komplikasyonlar;

1. Torsiyon: Saplı miyomlar kendi etrafında dönüp sıkışarak kanlamasının bozulmasıdır. Myom torsiyone olunca önce kan dolaşımı tıkanır ve damar dışına sızıntı olur. Periton irritasyonu oluşur. Bazen miyom omentuma düşer ve oradan beslenir (parazitik miyom).
2. İnfeksiyon: Submüköz miyom ülsere ve infekte olabilir.
3. Maling değişim (kanser oluşumu): %0.5’den daha az vaka leiomiyosarkoma döner. Miyom hızla büyüyor, ağrı oluyor ve ateş ortaya çıkıyorsa malignleşmeden şüphelenilmelidir.
4. Dejenerasyon: Miyomda hücre yapısının bozulmasıdır, dejenerasyonun nedeni miyomun beslenme yetersizliğidir. Dejenere olan miyomağrılı, hassas yumuşak ve daha büyük olur. Dejeneratif değişiklikler şu şekilde sıralanabilir;
5. Atrofi: Menopoz sonrasında veya bazen gebelik sonrasında miyom küçülür. Mikroskopik miyom görünümü kaybolur. Klinik belirtilerde buna paralel olarak kaybolur.
6. Hiyalen dejenerasyon: En sık görülen miyom dejenerasyonudur. Myomda sarı-beyaz alanlar görülür.
7. Kistik dejenerasyon: Myomda kistik boşluklar meydana gelir.
8. Kalsifikasyon: Özellikle subseröz miyomlarda meydana gelir. Nedeni yine beslenme yetersizliğidir.
9. Dokuda kalsiyum karbonat ve kalsiyum fosfat çöker.
10. Septik dejenerasyon: Beslenme yetersizliği sonucunda miyom ortasında nekroz ve sonradan infeksiyon gelişir. Ağrı ateş ve hassasiyet vardır.
11. Kırmızı dejenerasyon (karneöz dejenerasyon): Bu tip dejenerasyon gebelik ve lohusalık dönemine özeldir. İkinci trimesterde miyom akut olarak büyür ve ağrılı hale gelir. Kusma, halsizlik ve ateş olur. Nedeni beslenme yetersizliği sonucu gelişen subakut nekrozdor. Dokuya kırmızı rengi veren venöz trombozlar , intersitisyel kanamalar ve hemolize olan hemoglobindir. Kendi kendini sınırlar ve özel bir girişim gerektirmez. İstirahat ve analijezik yeterlidir.
12. Asit (Psödo Meigs sendromu): Nadir görülür, genellikle pediküllü subseröz bir miyomun periton iritasyonu yapması sonucunda gelişir.
13. Kanama, Miksomatöz (yağlı) dejenerasyon , İnversiyon nadir görilen komplikasyonlardır.

Gebelik Ve Miyom

Gebelik sırasında miyomların büyüdüğü kabul edilir.. Gebede miyomun büyümesini sağlayan miyom dokusunda meydana gelen ödem , konjestiyon (damarlanma) ve miyomun dejenere olarak içine kanamasıdır. Gebede en sık rastlanan dejenerasyon kırmızı dejenerasyondur. Gebede dejenerasyon genellikle 2. ve 3. trimesterde olur. Şiddetli ağrılar ve rahimde hassasiyet ortaya çıkar. Yatak istirahati ve analijezikler verilerek tedavi edilir.

Cerrahi tedavi tercih edilmez; çünkü gebede miyomektomi aşırı kanamaya yol açabilir. Gebede miyomektomi yapılacaksa doğumdan 3 ay sonra yapılması önerilir, böylece hem rahimin damarlanması azalır ve hem de boyutları küçülür, komplikasyon riski azalır.

Myomlar infertilite (kısırlık) nedeni olabilir. Ancak miyomun infertilite nedeni olduğunu söyleyebilmek için diğer infertilite nedenlerinin araştırılmış ve tümüyle normal bulunmuş olması gerekir.

Miyomu olan kadınlarda yapılan miyomektomiden sonra %40 oranında gebelik elde edilebilmektedir. Miyomda düşükler, erken doğum , intrauterin fetal ölüm , erken membran rüptürü (erken su gelmesi), ekstremite anomalileri ve bebeğin doğum kanalına giriş anomalileri daha sık görülmektedir. Düşüklerin nedeni olarak rahim kan akımının bozulması, rahim kasılmaları, embryo yapışma alanının yetersizliği ve rahimin genişleme özelliğinin azalması gösterilmektedir. Miyomun lokalizasyonu ile embryonun yapışma yerinin ilişkisi önemlidir, konsepsiyon miyom üzerinde olursa komplikasyon oranı %75’e çıkmaktadır.

Ayrıca eğer plesenta submüköz miyomun üzerindeyse ayrılması güç olabilmektedir,bu durumda plasentanın elle çıkarılması veya histeroktomi gerekebilir. Plasenta yapışma anomalileri ve miyomun, rahimin kasılma yeteneğini bozması nedeniyle doğum sonrası kanama riski de artmaktadır. Miyomu olan kadınlarda normal doğumu engelleyecek başka bir problem yoksa spontan vaginal doğum tercih edilmelidir.Daha önce miyomektomi yapılmış olan gebelerde rahim duvarının dayanıksızlığı ve yırtılabilmesi nedeniyle doğum şeklinin sezaryen olması daha uygun olur, myomun yerleşim yeri,büyüklüğü ve ameliyat sırasnda rahim içi boşluğa girilmiş olması durumu sezeryan kararında belirleyici olur.

Miyom Tedavisi

Miyom tedavisinin şekli hastanın yaşı ve çocuk beklentisi , sosyoekonomik durumu , genel sağlık durumu , kronik kan kaybı sonucu oluşan anemi , miyomun lokalizasyonu ve büyüklüğü gibi faktörlerden etkilenir. Tedavide öncelikle hastanın genel sağlık durumunun düzeltilmesine ve eğer gerekli ise kronik kan kaybına bağlı olarak gelişen aneminin kan transfüzyonları ile tedavisine çalışılmalıdır.

Tedavide aşağıdaki yöntemler uygulanır:

1. Periyodik muayenelerle takip:

Üreme çağındaki çok küçük (fındık büyüklüğünde) miyomlar 40 yaş civarına dek hiçbir müdahale yapılmadan 3-6 ayda bir yapılan muayenelerle takip edilir. Amaç küçük miyomların büyümemeleri halinde doğurganlık açısından rahime zarar verebilecek girişimlerden kaçınmaktır. Menopoza girildiğinde kendiliğinden gerileyerek kaybolacakları düşüncesinden hareketle premenopozal dönemde biraz daha büyük olan miyomlar da periyodik muayenelerle takip edilebilir. Takip sırasında büyümeyen veya büyüklüğü 10-12 gebelik haftasına ulaşmamış olan ya da şikayet vermeyen miyomlarda herhangi bir cerrahi girişim uygulanmaz.

2. Medikal tedavi:

Miyomun medikal tedavisinde danazol ve progestinler kullanılabilir ancak faydaları tartışılmalıdır. Bu ilaçlar miyom üzerine direkt etkiden çok beraberinde mevcut olan endometrial hiperplazi, endometriozis, fonksiyonelover kisti vb. gibi nedenlerle şikayeti olan hastalarda myom büyümesiniı kontrol altına almak yoluyla palyatif bir tedavi sağlanır. Ancak son yıllarda kullanıma giren GnRH antagonistleri 6-12 ay gibi uzun süreyle kullanıldığında şikayetlerinyanı sıra miyom kitlesini de küçültmekte ve etkili bir tedavi sağlanabilmektedir. Büyük miyomlarda ameliyat öncesinde bir süre kullanarak tümör volümünü küçültmeyi ve daha sonra ameliyat yapmayı tercih edenler de vardır. Ancak pahalı bir tedavi yöntemidir ve GnRH anatagonistlerinin kullanılmasını takiben yapılan miyomektomilerde miyom çekirdeklerinin cerrahi olarak çıkarılması (enükleasyon) miyomun yalancı kapsülünün bozulması nedeniyle daha güç olmaktadır. Östrojen içeren preperatların herhangi bir şekilde kullanımından kaçınmak gerekir.

3. Cerrahi tedavi:

1. Küretaj: Şikayeti olan hastada kanamanın ayırıcı tanısını yapmak için gereklidir , miyomu olan kadınlarda endometrial kanserin ve endometriumun prekanseröz lezyonlarının daha sık görüldüğü akılda tutulmalıdır.
2. Miyomektomi-histerektomi: Peryodik takip sırasında hızla büyüdüğü saptanan, medikal tedaviye yanıt vermeyen kanamalara neden olan, 10 gebelik haftası büyüklüğüne erişen veya pediküllü vaginaya doğmuş miyomlarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Servikal miyomlarda da 3-4 cm boyutlara eriştiğinde miyomektomi yapılmalıdır, daha fazla büyüdüğünde çıkarılması güçolabilir. 40 yaşın altında ve çocuk beklentisi olan sağlıklı kadınlarda miyomektomi önerilir. 40 yaşın üzerinde olan kadınlarda total histerektomi (rahimin alınması) önerilir. Ülkemizde ortalama menopoz yaşının 46.5 civarında olduğu göz önüne alınırsa 45 yaş üzerindeki kadınlarda yumurtalıkların da çıkarılması doğru olacaktır. Vaginaya doğmuş miyomlar vaginal yoldan pedikülleri burularak kolaylıkla çıkarılabilir. Rahim sarkması olan ve çok büyük olmayan miyom vakalarında vaginal yoldan histerektomi yapılabilir. Böylelikle aynı seansta vaginanın plastik ameliyatıda gerçekleştirilir. Son yıllarda kullanıma yaygın olarak giren histeroskopi yardımıyla submüköz miyomlarının çıkarılması mümkün olabilmektedir.
3. Radyoterapi: Günümüzde çok nadiren başvurulan bir tedavi yöntemidir. Kobalt ile eksternal ışın tedavisi uygulanır. Amacı özellikle kanama şikayeti olan ve cerrahi riski yüksek olduğu için ameliyat edilemeyen hastalarda, yumurtalık fonksiyonunu ortadan kaldırarak menopoza sokmaktır. Bu tedavi ile önce kanama kesilir, daha sonra da miyomda atrofi ile beraber küçülme olur.

Nadir Görülen Miyomlar

1. Disemine peritoneal leiomiyomatozis: Periton bağ dokusundaki düz kas hücrelerinden kaynaklanan ve multifokal gelişen nonneoplastik karakterlerde nadir bir durumdur. Sık olarak gebelikte rastlanmaktadır. Gebelik sırasında peritonda oluşan desidüal reaksiyonun miyofibroblastlarda metaplaziyi uyarması sonucunda meydana geldiği kabul edilir. Doğum sonrasında kendiliğinden geriler.
2. İntavenöz leiomiyomatozis: Venöz damarlar içinde büyüyen ve düz kas hücrelerinden gelişen bir tümördür. Doğrudan damar duvarındaki düz kas hücrelerinden kaynaklandığı ya da uterus miyomunun damar yoluyla yayılması olarak kabul edilmektedir. Tedavisi cerrahidir.
3. Benign metastaz yapan miyom:Uterus miyomunun metastazı olarak kabul edilir. Çok nadirdir ve östrojene bağımlı olduğu düşünülür. Gebelikten sonra spontan olarak gerileyebilir.
4. Lenfanjioleiomiyomatozis: Lenf damarları boyunca düz kas hücrelerinden gelişen miyomdur. Östrojene bağımlıdır. Tedavisi cerrahidir.